Ga naar de inhoud
Home
Diensten
Hypotheken
Hypotheek overzicht
Hypotheekvormen
NHG
Starterslening
Tweede hypotheek
Zakelijke hypotheken & beleggingspanden
Maximaal lenen
Handig om te weten
Kopen om te verhuren
Verzekeringen
Particulieren
Bedrijven
ZZP
Financieringen
Pensioenadvies
Over ons
Wie zijn wij
Het team
Missie en visie
Werkwijze
Onze klanten & partners
Ingeschreven bij
Algemene voorwaarden & dienstverlening
Aanvragen
Autoverzekering aanvragen
Wijzigen
Adres wijzigen
Auto wijzigen
Rekeningnummer wijzigen
Automatische incasso
Schade melden
Algemeen
Aansprakelijkheid
Annulering
Caravan
Eigen motorrijtuig
Fiets
Inboedel
Mobiele apparatuur / elektronica
Pleziervaartuig
Reis
Woonhuis/opstal
Klantenservice
Bel mij terug
Klacht melden
Mijn dossier
Downloads
Contact
Home
Diensten
Hypotheken
Hypotheek overzicht
Hypotheekvormen
NHG
Starterslening
Tweede hypotheek
Zakelijke hypotheken & beleggingspanden
Maximaal lenen
Handig om te weten
Kopen om te verhuren
Verzekeringen
Particulieren
Bedrijven
ZZP
Financieringen
Pensioenadvies
Over ons
Wie zijn wij
Het team
Missie en visie
Werkwijze
Onze klanten & partners
Ingeschreven bij
Algemene voorwaarden & dienstverlening
Aanvragen
Autoverzekering aanvragen
Wijzigen
Adres wijzigen
Auto wijzigen
Rekeningnummer wijzigen
Automatische incasso
Schade melden
Algemeen
Aansprakelijkheid
Annulering
Caravan
Eigen motorrijtuig
Fiets
Inboedel
Mobiele apparatuur / elektronica
Pleziervaartuig
Reis
Woonhuis/opstal
Klantenservice
Bel mij terug
Klacht melden
Mijn dossier
Downloads
Contact
Schade melden eigen motorrijtuig
{"field_10a4c37":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"jpg,pdf,png,doc,docx,rtf,jpeg","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"schadeformulier","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"Ja","_id":"7775cfe"}]},"field_3a4bf60":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"bestuurder","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"Verzekeringnemer","_id":"aad6bb7"}]},"field_f10d225":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"bestuurder","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"Verzekeringnemer","_id":"aad6bb7"}]},"field_96f10c9":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"bestuurder","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"Verzekeringnemer","_id":"aad6bb7"}]},"field_6cf7300":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"bestuurder","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"Ander persoon","_id":"aad6bb7"}]},"field_f96eeb6":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"bestuurder","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"Ander persoon","_id":"aad6bb7"}]},"field_839d4f4":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"bestuurder","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"Ander persoon","_id":"aad6bb7"}]},"field_d7ff5c2":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"bestuurder","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"Ander persoon","_id":"aad6bb7"}]},"field_ff944aa":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"bestuurder","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"Ander persoon","_id":"aad6bb7"}]},"field_fdc48bb":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"bestuurder","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"Ander persoon","_id":"aad6bb7"}]},"field_081e01e":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"bestuurder","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"Ander persoon","_id":"aad6bb7"}]},"field_f3e4519":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"bestuurder","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"Ander persoon","_id":"aad6bb7"}]},"field_76a80eb":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"bestuurder","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"Ander persoon","_id":"aad6bb7"}]},"field_852ad31":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"bestuurder","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"Ander persoon","_id":"aad6bb7"}]},"field_d10dda7":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"bestuurder","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"Ander persoon","_id":"aad6bb7"}]},"field_910ab9d":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"bestuurder","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"Ander persoon","_id":"aad6bb7"}]},"field_fb8a2ad":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"aangifte","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"Ja","_id":"af2e1ef"}]},"field_f60ba9f":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"jpg,pdf,png,doc,docx,rtf,jpeg","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"aangifte","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"Ja","_id":"af2e1ef"}]},"field_0a5be47":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"reparateur","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"Ja","_id":"a41c8ee"}]},"field_df0e237":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"reparateur","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"Ja","_id":"a41c8ee"}]},"field_45b0a14":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"reparateur","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"Ja","_id":"a41c8ee"}]},"field_0c3b4a3":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"reparateur","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"Ja","_id":"a41c8ee"}]},"field_f26c36d":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"reparateur","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"Ja","_id":"a41c8ee"}]},"field_a3214f0":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"reparateur","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"Ja","_id":"a41c8ee"}]},"field_1ec42cf":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"reparateur","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"Ja","_id":"a41c8ee"}]},"field_2d73c05":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"reparateur","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"Ja","_id":"a41c8ee"}]}}
Uw naam
Postcode
Huisnummer
Straat
Woonplaats
Uw e-mail
Uw telefoonnummer
Polisnummer
Kenteken
Merk en type
Is er ook een Europees Schadeformulier ingevuld ?
Ja
Nee
Graag schadeformulier uploaden (de voor- en achterkant) (Max. 5MB per bestand)
Schadedatum
Tijdstip
Waar is de schade ontstaan (adres, plaats, land)
Bestuurder van het voertuig
Verzekeringnemer
Ander persoon
Niet van toepassing (bijvoorbeeld bij parkeerschade)
Rijbewijsnummer
Categorie rijbewijs
A - motor
B - personenauto
BE - personenauto + aanhanger
AM - bromfiets
C- vrachtauto
Rijbewijs geldig tot
Aanhef
De heer
Mevrouw
Initialen
Voorvoegsel
Achternaam
Postcode
Huisnummer
Straatnaam
Woonplaats
Geboortedatum
Rijbewijsnummer
Categorie rijbewijs
A - motor
B - personenauto
BE - personenauto + aanhanger
AM - bromfiets
C- vrachtauto
Rijbewijs geldig tot
Omschrijving van de schade
Schade oorzaak
Brand blikseminslag kortsluiting of ontploffing
Stormschade
Diefstal van of poging tot braak
Oplichting of joyriding
Parkeerschade door onbekende (tegen) partij
Vandalisme
Botsing omslaan, van de weg of te water raken
Botsing met loslopende dieren
Eenzijdig ongeval zonder tegenpartij
Overig
Heeft u aangifte gedaan bij de politie
Ja
Nee
Bij welk bureau heeft u aangifte gedaan
Politierapport (Max. 5MB per bestand)
Waar bevindt zich de schade aan het motorrijtuig
Dak
Rechts
Rechts-voor
Rechts-achter
Achter
Links-achter
Links
Links-voor
Voor
Onder
Gemaakte kosten of geschatte kosten
Weet u al wie de auto gaat repareren
Ja
Nee
Naam reparateur
Postcode
Huisnummer
Straat
Plaats
Wilt u dat wij het schadebedrag rechtstreeks aan uw reparateur gaan uitkeren
Ja
Nee
Datum afspraak met reparateur
Tijdstip
Zijn er getuige?
Ja
Nee
<div class="repeater-field-header"> <div class="repeater-field-header-title">Getuige </div> <div class="repeater-field-header-acctions"> <ul> <li><i class="repeater-icon icon-down-open repeater-field-header-acctions-toogle" aria-hidden="true"></i></li> <li><i class="repeater-icon icon-cancel-1 repeater-field-header-acctions-remove" aria-hidden="true"></i></li> </ul> </div> </div>
Aanhef
De heer
Mevrouw
Initialen
Voorvoegsel
Achternaam
Postcode
Huisnummer
Straat
Woonplaats
E-mailadres
Telefoonnummer
Bij het melden van een schade bent u verplicht de in het formulier gestelde vragen zo volledig mogelijk en naar waarheid te beantwoorden. Dit geldt ook voor vragen die gesteld worden waarvan u denkt dat de antwoorden (al) bekend zijn bij verzekeraars. Vragen die gesteld worden met betrekking tot andere belanghebbenden moeten eveneens volledig beantwoord worden. Hierbij is niet alleen uw wetenschap van belang maar ook die van de andere belanghebbenden. Als u de vragen niet, niet volledig of onjuist beantwoordt, loopt u het risico dat uw recht op uitkering wordt beperkt of zelfs helemaal komt te vervallen. Daarnaast hebben verzekeraars in een aantal gevallen het recht de verzekering op te zeggen. Op de schade zijn de algemene voorwaarden van uw verzekering van toepassing. Bij het melden van een schade worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd.
Ik verklaar bovenstaande te hebben gelezen.
Overige opmerkingen
IBAN nummer
Tenaamstelling rekeninghouder (De naam moet gelijk zijn aan de naam zoals vermeld op uw bankpas)
Ik verklaar: Dat de informatie die ik hierboven heb ingevuld juist en waar is. En dat ik geen bijzonderheden over deze schade heb verzwegen. Dat ik dit schadeaangifteformulier en eventuele aanvullende gegevens verstrek met de bedoeling de omvang van de schade en het recht op uitkering vast te stellen. Dat informatie over mijn schade- en verzekeringsverleden opgevraagd mag worden bij andere verzekeraars of adviseurs.
Ja
Nee
Handtekening (U kunt hier met de muis uw handtekening zetten)
Versturen
