Geef zelf uw schade door

Uw naam

Postcode

Huisnummer

Straat

Woonplaats

Uw e-mail

Uw telefoonnummer

Polisnummer

Soort reis

Wat is de aanvangsdatum van de reis

Datum van terugkeer

Land van bestemming

Schadedatum

Welke schade wilt u melden

Op welke datum heeft u de reis geboekt?

vermeld hier de reissom zoals overeengekomen met het reisbureau/touroperator

Heeft u de reis geheel of gedeeltelijk geannuleerd?

Geef hier een toelichting op het annuleren van de reis (wanneer, welk deel, waarom etc.)

Heeft u contact gehad met de alarmcentrale?

Krijgt u nog een bedrag terug van het reisbureau/touroperator?

Welk bedrag krijgt u terug van het reisbureau/touroperator?

Wat is er gebeurd

Wie heeft schade geleden

Aanhef

Initialen

Voorvoegsel

Achternaam

Postcode

Huisnummer

Straat

Woonplaats

Geboortedatum

Geslacht

Is er schade aan de bagage of zijn er goederen verloren gegaan of gestolen

Wat is er beschadigd? (vul hierbij ook het aankoopbedrag, aankoopdatum en de schatting van de schade in)

Gebruik deze optie (upload) om documenten mee te sturen als aankoopnota etc.

Bent u de eigenaar van de verloren gegane en/of beschadigde goederen

Aanhef

Initialen

Voorvoegsel

Achternaam

Postcode

Huisnummer

Straat

Woonplaats

E-mailadres

Telefoonnummer

Waren de goederen geleend of gehuurd?

Is de bagage of een gedeelte daarvan elders verzekerd

Bij welke verzekeringsmaatschappij

Onder welk polisnummer

Heeft u aangifte gedaan bij de politie of een andere instantie

Bij welke instantie heeft u aangifte gedaan

Is de schade gemeld bij de alarmcentrale

Wat is het meldnummer van de alarmcentrale

Op welke datum heeft u de schade gemeld bij de alarmcentrale

Heeft u buitengewone kosten moeten maken

Waarom heeft u deze kosten moeten maken

Opgave van de gemaakte kosten

Heeft u kosten moeten maken voor geneeskundige en/of tandheelkundige behandeling

Waarom heeft u deze kosten moeten maken

Verleent uw zorgverzekeraar dekking voor deze kosten

Heeft u deze kosten al ingediend bij uw zorgverzekeraar

Opgave van de gemaakte kosten

Heeft u kosten moeten maken voor vervangend vervoer en repatriëring

Waarom heeft u deze kosten moeten maken

Opgave van de gemaakte kosten

Bij het melden van een schade bent u verplicht de in het formulier gestelde vragen zo volledig mogelijk en naar waarheid te beantwoorden. Dit geldt ook voor vragen die gesteld worden waarvan u denkt dat de antwoorden (al) bekend zijn bij verzekeraars. Vragen die gesteld worden met betrekking tot andere belanghebbenden moeten eveneens volledig beantwoord worden. Hierbij is niet alleen uw wetenschap van belang maar ook die van de andere belanghebbenden. Als u de vragen niet, niet volledig of onjuist beantwoordt, loopt u het risico dat uw recht op uitkering wordt beperkt of zelfs helemaal komt te vervallen. Daarnaast hebben verzekeraars in een aantal gevallen het recht de verzekering op te zeggen. Op de schade zijn de algemene voorwaarden van uw verzekering van toepassing. Bij het melden van een schade worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd.

Ik verklaar bovenstaande te hebben gelezen.

Overige opmerkingen

IBAN nummer

Tenaamstelling rekeninghouder (De naam moet gelijk zijn aan de naam zoals vermeld op uw bankpas)

Ik verklaar: Dat de informatie die ik hierboven heb ingevuld juist en waar is. En dat ik geen bijzonderheden over deze schade heb verzwegen. Dat ik dit schadeaangifteformulier en eventuele aanvullende gegevens verstrek met de bedoeling de omvang van de schade en het recht op uitkering vast te stellen. Dat informatie over mijn schade- en verzekeringsverleden opgevraagd mag worden bij andere verzekeraars of adviseurs.

Ja Nee

Handtekening (U kunt hier met de muis uw handtekening zetten)

Maandag t/m vrijdag	09:00 – 17:00
Lunchpauze	12.30 – 13.30

Geef zelf uw schade door

Vestiging

Contact

Openingstijden

Telefoon