Geef zelf uw schade door

Uw naam

Postcode

Huisnummer

Straat

Woonplaats

Uw e-mail

Uw telefoonnummer

Polisnummer

Wie heeft er schade geleden?

Naam

Telefoonnummer

E-mail adres

Reden van annulering

Duur in uren

Nog extra kosten gemaakt?

Welke?

Op welke datum?

Nog extra kosten gemaakt?

Welke?

Wie werd in het ziekenhuis opgenomen?

Aantal nachten

Oorzaak van annulering

Wat is de reden voor annulering van de reis?

Betreft het de verzekeringnemer die is overleden?

Aanhef

Initialen

Voorvoegsel

Achternaam

Postcode

Huisnummer

Straat

Plaats

Indien het hier niet gaat om een op de polis verzekerde persoon: wat is de relatie van deze persoon tot verzekerde?

Wie is er ziek geworden?

Naam

Adres (indien deze afwijkt van het adres van de verzekeringnemer)

Indien het hier niet gaat om een op de polis verzekerde persoon: wat is de relatie van deze persoon tot verzekerde?

Wanneer deden de eerste verschijnselen zich voor

Wanneer en hoe lang?

Datum waarop voor deze ziekte voor het eerst een arts werd geraadpleegd

Datum waarop door de betrokken arts de reis werd ontraden of verboden

Heeft de betrokkene eerder aan deze ziekte geleden?

Wie is een ongeval overkomen?

Naam

Adres (indien deze afwijkt van het adres van de verzekeringnemer)

Indien het hier niet gaat om een op de polis verzekerde persoon: wat is de relatie van deze persoon tot verzekerde?

Korte omschrijving van de aard en de ernst van het letsel

Datum van het ongeval

Datum waarop voor dit letsel voor het eerst een arts werd geraadpleegd

Datum waarop door de betrokken arts de reis werd ontraden of verboden

Verklaring arts (alleen indien het ongeval voor aanvang van de reis plaatsvond)

Wie heeft de reis geboekt?

Aanhef

Initialen

Voorvoegsel

Achternaam

Soort reis

Land van bestemming

Wanneer is de reis geboekt

Oorspronkelijke datum van vertrek

Oorspronkelijke duur van de reis (aantal dagen)

Datum waarop de reis werd geannuleerd

Wilt u de boekingsnota meesturen als bijlage s.v.p.

Wilt u de annuleringsnota meesturen als bijlage s.v.p.

Te claimen bedrag

Opgave van de kosten minus eventuele restituties

Is deze schade ook gedekt op een andere verzekering?

Graag opgave van de soort verzekering, naam verzekeraar, polisnummer en eventuele toelichting

Is er contact geweest met de alarmlijn?

Op welke datum?

Dossiernummer

Heeft u nog contact gehad met andere instanties?

Welke?

Op welke datum?

Wat is het dossiernummer?

Toelichting

Bij het melden van een schade bent u verplicht de in het formulier gestelde vragen zo volledig mogelijk en naar waarheid te beantwoorden. Dit geldt ook voor vragen die gesteld worden waarvan u denkt dat de antwoorden (al) bekend zijn bij verzekeraars. Vragen die gesteld worden met betrekking tot andere belanghebbenden moeten eveneens volledig beantwoord worden. Hierbij is niet alleen uw wetenschap van belang maar ook die van de andere belanghebbenden. Als u de vragen niet, niet volledig of onjuist beantwoordt, loopt u het risico dat uw recht op uitkering wordt beperkt of zelfs helemaal komt te vervallen. Daarnaast hebben verzekeraars in een aantal gevallen het recht de verzekering op te zeggen. Op de schade zijn de algemene voorwaarden van uw verzekering van toepassing. Bij het melden van een schade worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd.

Ik verklaar bovenstaande te hebben gelezen.

Overige opmerkingen

IBAN nummer

Tenaamstelling rekeninghouder (De naam moet gelijk zijn aan de naam zoals vermeld op uw bankpas)

Ik verklaar: Dat de informatie die ik hierboven heb ingevuld juist en waar is. En dat ik geen bijzonderheden over deze schade heb verzwegen. Dat ik dit schadeaangifteformulier en eventuele aanvullende gegevens verstrek met de bedoeling de omvang van de schade en het recht op uitkering vast te stellen. Dat informatie over mijn schade- en verzekeringsverleden opgevraagd mag worden bij andere verzekeraars of adviseurs.

Ja Nee

Handtekening (U kunt hier met de muis uw handtekening zetten)

Maandag t/m vrijdag	09:00 – 17:00
Lunchpauze	12.30 – 13.30

Geef zelf uw schade door

Vestiging

Contact

Openingstijden

Telefoon