Geef zelf uw schade door

Uw naam

Postcode

Huisnummer

Straat

Woonplaats

Uw e-mail

Uw telefoonnummer

Polisnummer

Schadedatum

Tijdstip

Waar is de schade ontstaan (adres, plaats, land)

Hoe is de schade ontstaan

Wie is naar uw mening schuldig en waarom

Is er aangifte gedaan bij de politie

Bij welk bureau is er aangifte gedaan

Is er een politierapport opgemaakt

Graag ontvangen wij een kopie van het politierapport. U kunt 'de upload optie gebruiken' om het rapport aan ons te verzenden.

Gegevens tegenpartij

Aanhef

Initialen

Voorvoegsel

Achternaam

Postcode

Huisnummer

Straat

Woonplaats

E-mailadres

Telefoonnummer

In welke relatie staat deze persoon tot u

IBAN nummer (tegenpartij)

Is er wat beschadigd?

Omschrijving goed

Noodvoorziening

Aankoopdatum

Nieuwwaarde

Aanschafprijs

Gemaakte kosten of geschatte kosten

Aantal

Voeg een goed toe

Bestandsupload

Heeft er iemand letsel schade opgelopen?

Aanhef

Initialen

Voorvoegsel

Achternaam

Postcode

Huisnummer

Straat

Woonplaats

E-mailadres

Telefoonnummer

Wat is de aard van het letsel?

Voeg een persoon toe

Is de tegenpartij zelf ook tegen schade verzekerd?

Maatschappij tegenpartij

Polisnummer tegenpartij

Wordt deze schade ook door de verzekering van de tegenpartij gedekt?

Bij het melden van een schade bent u verplicht de in het formulier gestelde vragen zo volledig mogelijk en naar waarheid te beantwoorden. Dit geldt ook voor vragen die gesteld worden waarvan u denkt dat de antwoorden (al) bekend zijn bij verzekeraars. Vragen die gesteld worden met betrekking tot andere belanghebbenden moeten eveneens volledig beantwoord worden. Hierbij is niet alleen uw wetenschap van belang maar ook die van de andere belanghebbenden. Als u de vragen niet, niet volledig of onjuist beantwoordt, loopt u het risico dat uw recht op uitkering wordt beperkt of zelfs helemaal komt te vervallen. Daarnaast hebben verzekeraars in een aantal gevallen het recht de verzekering op te zeggen. Op de schade zijn de algemene voorwaarden van uw verzekering van toepassing. Bij het melden van een schade worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd.

Ik verklaar bovenstaande te hebben gelezen.

Overige opmerkingen

IBAN nummer

Tenaamstelling rekeninghouder (De naam moet gelijk zijn aan de naam zoals vermeld op uw bankpas)

Ik verklaar: Dat de informatie die ik hierboven heb ingevuld juist en waar is. En dat ik geen bijzonderheden over deze schade heb verzwegen. Dat ik dit schadeaangifteformulier en eventuele aanvullende gegevens verstrek met de bedoeling de omvang van de schade en het recht op uitkering vast te stellen. Dat informatie over mijn schade- en verzekeringsverleden opgevraagd mag worden bij andere verzekeraars of adviseurs.

Ja Nee

Handtekening (U kunt hier met de muis uw handtekening zetten)

Maandag t/m vrijdag	09:00 – 17:00
Lunchpauze	12.30 – 13.30

Geef zelf uw schade door

Vestiging

Contact

Openingstijden

Telefoon